Obecně vládne přesvědčení, že zdravotnictví je o nemocech, nemocných lidech a těch, kteří je léčí. Tento pohled nám však zůstává dlužen odpovědi na mnoho otevřených otázek dnešního zdravotnictví nejen u nás, ale v rozvinutých zemích kdekoliv na světě. Podívejme se však na tři situace v mezinárodním srovnání.
Bobtnající péče
V zemích jako Nizozemsko, Švýcarsko, Norsko se implantuje ročně asi 600 kardiostimulátorů na milion obyvatel a v Německu a Belgii přes tisíc. Není to ani v odlišné nemocnosti ani ekonomické síle. Odkud se bere ten rozdíl?
V Řecku se vydává na zdravotnictví pouze o necelých tisíc dolarů na osobu a rok (v přepočtu na paritu kupní síly podle OECD) více než u nás. V žebříčku je Řecko pouze o čtyři místa před námi a pod průměrem OECD. Co do počtů CT a NMR skenerů je přitom vpředu, ve společnosti zemí jako Japonsko, USA, Švýcarsko. V počtu vyšetření je Řecko světovou jedničkou jak v CT jak NMR vyšetřeních na 1.000 obyvatel, před USA. Proč?
Vysvětlení nabídl jeden z předních českých a evropských kardiologů. V určitém odvětví medicíny se přijde na zajímavou novinku. Když mají jeho odborné špičky také dostatek manažerských dovedností a styků, napomohou svému odvětví k vhodnému úhradovému mechanismu. To způsobí, že se dané oblasti začne věnovat více odborníků. Vznikají nová centra, školí se noví lékaři. Asi tak do deseti až patnácti let je zde úplně nové odvětví medicíny. Proto máme stále více a více péče. Je-li to dobré bydlo, kupují a provozují se laboratoře, magnetické rezonance a tak dále.
Ve třetím případě se podívejme na množství vynakládaných peněz na zdravotnictví na osobu a rok a očekávanou délkou života při narození. U velmi malých částek (50-250 dolarů) je nárůst délky života velmi prudký. Kolem 300 dolarů na osobu a rok se prudce oplošťuje a pokračuje téměř vodorovně. Následkem toho je na Kubě střední délka života kolem 75 let, což je skoro stejně jako v USA, zatímco tam se vydává ve zdravotnictví na osobu a rok dvacetkrát (!) víc, než na Kubě. Kam jdou všechny tyto peníze?
Specifický obor
Vysvětlení je takové, že zdravotnictví je především ekonomické odvětví, které se nabalilo na dlouhodobě existující potřebu léčit. Dnes je to sektor ekonomiky, který si žije svým vlastním životem. Jako takové podléhá obecně ekonomickým zákonitostem. Že se poskytování péče přizpůsobí právě platným úhradovým mechanizmům, snad nikoho nepřekvapuje. Podobně se řídí i zákonitostmi behaviorální ekonomie. U spotřebielů vnímáme výraznou preferencí něčeho, co je – byť zdánlivě – zdarma. Na druhé straně má zdravotnictví, jako sektor ekonomiky, i svá výrazná specifika:
• Zdraví se bere jako něco naprosto nedotknutelného. Zdraví jako hodnotu si nikdo neodváží zpochybnit.
• O zdraví a nemoci se uvažuje v absolutních kategoriích. Zdráv/nemocen. Přitom je zcela přirozené, že jako může být někdo více či méně hladový, stejně tak to platí i o zdraví. Lze být zdráv hodně i málo.
• Většina péče se odehrává v neziskových organizacích, veřejných korporacích a podobných ústavech. Vzniká dojem, že nejde o standardní ekonomiku. Opak je pravdou. I ty nejneziskovější neziskovky podléhají ekonomickým samozřejmostem, jako jsou výnosy, náklady nebo investice.
• Je zde kompletní rozpojení mezi tím, kdo službu využívá, a toho, kdo službu platí. Kdyby klient/pacient/občan nakládal se svými penězi, bude se chovat plaše, opatrně, třeba iracionálně, ale hlavně úplně jinak.
• Nárokovost. Občan má dojem, že na zdravotní péči má nárok podobně jako na penzi, a že stát to má zařídit.
• Během rozmachu elektroniky a internetu nezmizely ani noviny ani knihy, rádio ani televize. Uhynul pouze telegram. Když ubydou pacienti jakémukoli medicínskému oboru, protože se „dnes léčí jinak“, tak si najde pacienty nové. Takové, o kterých jsme sice věděli, ale doposud je nebylo nutno léčit anebo nebylo kde.
• Zdravotníci posouvají hranice poznání a možné péče. Každý z nich chce dělat svou práci a poskytovat péči. Pořád víc a pořád lepší.
• Politik těžce skousne, když se v jeho regionu zavře továrna. Ale je z obliga, protože si to ekonomika řeší jaksi sama. Avšak když politik mluví do toho, jak a kde se má poskytovat zdravotní péče, stává se sám vazalem nesplnitelných slibů.
• V období absence jiných ohrožení (mezinárodních konfliktů apod.) se vyrábí strach voliče o zdraví či zdravotnictví, které se tak stává předmětem politické soutěže.
Mýty, které neplatí
Pacient je katalyzátorem ekonomického systému. Bez něj se systém neobejde, pacient jej spouští k činnosti. Ale řídit to, zda z trochu nemocného, který se „zhojí“ sám, uděláme více nemocného, který potřebuje čerpat služby, je navýsost v kompetenci poskytovatelů zdravotních služeb. Lékařský bonmot o tom, že neexistují zdraví lidé pouze nedostatečně vyšetření pacienti, má svůj železný ekonomický dopad. Zdravotnictví je příkladem takzvaného komplexního systému. Termín označuje soustavu inteligentně konajících jedinců nebo institucí, kteří ve vztahu k ostatním sledují svůj vlastní zájem. Vzájemné vztahy řídí zpětná vazba. Neexistuje tedy jakýsi zlatý řez či ideální proporce kolik by mělo být lékařů, lůžek, zdravotnických zařízení, kolik máme ideálně vydávat peněz na zdravotnictví. Ukáže se pouze to, „kolik se snese“ ve vzájemném vztahu všech zúčastněných, v určité zemi, regionu nebo městě. Výsledkem jsou takzvané emergentní jevy. Takové, které nelze odvodit od vlastností jednotlivů, ale vznikají pouze ve vzájemné interakci. Takový specifickým jevem je například setrvalá mediální přítomnost zdravotnických témat. Žádný jiný ekonomický sektor, byť sebevíce nepostradatelný, neposkytuje takovou nepřetržitou inspiraci ve veřejném informačním prostoru. Efekty jsou v komplexních systémech ne-lineární. Neplatí „Výše byl zmíněn příklad, že neplatí jednoduchá přímá úměra, čím více peněz do zdravotnictví, tím zdravější populace. Neplatí také i jiné ochotně přejímané mýty. Čím více prevence a screeningu, tím lépe, čím více hygieny, tím lépe a tak dále. Všechno zmíněné má ne-lineární efekt. V určitém množství je prevence užitečná, v určitém irelevantní a v dalším již škodlivá. Dalším rysem zdravotnictví jako komplexního systému je adaptace. Jakýkoliv zásah zvenčí, se nějakým způsobem „vsákne“. Ač se před některými reformními kroky vášnivě brojí, že nám budou „pacienti umírat na chodníku před nemocnicemi“, realita bývá daleko střízlivější. Aktéři systému se přizpůsobí. Nakonec všechno nějak funguje. Pohled na zdravotnictví jako na komplexní ekonomický systém není ani cynický, ani nehumánní. Je věcný. Když se oprostíme od nálepek a zbytečných obav, můžeme začít klást správné otázky a možná objevovat i nějaké správné odpovědi. Ale to je na jiný článek.
