Proč ji tolik úspěšných žen nemá? Hrozí fitnesskám neplodnost? Jsou kafe a nedostatek spánku jejím zabijákem? Jak sport a „zdravý“ životní styl ovlivňuje periodu? „Holka, která sedí před školou na kandelábru, kouří a kouká po klucích, bude pravděpodobně spíš menstruovat než zodpovědná ‚snaživka‘ s tvrdou vnitřní disciplínou,“ tvrdí psychogynekoložka a matka tří dětí Helena Máslová. Spousta žen kvůli antikoncepci, která jim udržuje stabilní příliv hormonů, ani nepozná, že nemenstruuje přirozeně. Ve chvíli, kdy chtějí otěhotnět, však už může být pozdě.
Jak souvisí to, zda je žena v psychické pohodě, nebo naopak ve stresu, s jejím menstruačním cyklem?
Velmi to spolu souvisí. Všichni savci mají obranný mechanismus, který chrání samici před zabřeznutím ve fázi, kdy se hladina jejího stresu zvýší natolik, že se jedná o stres hraničící s pudem sebezáchovy. Zatímco zvířata reagují primárně na stres způsobený nedostatkem potravy, například v období sucha, u nás je pud sebezáchovy daleko komplikovanější. Někdy se vnější okolnosti mohou zdát úplně ideální, a přesto má žena úzkostné vnitřní prožívání a vysoký bazální stres. Pozor ale, míra objektivního stresu není stejná jako vnitřní prožívání. Některé ženy byly schopny otěhotnět i v koncentračním táboře, za války se dokonce zvýšila porodnost. Naopak dnes se setkáváme se slečnami, které netrpí hladem, mají vyšší životní úroveň, než měli jejich rodiče, a přesto mohou prožívat úzkost imitující existenční ohrožení.
Takže chronický stres může zapříčinit třeba i vynechání, nebo dokonce úplné zastavení menstruace?
Určitě. Pohlavní hormony mají stejnou základnu jako stresové hormony. V momentě, kdy je v těle vyšší poptávka po stresových hormonech, se jich začne vyrábět více na úkor těch pohlavních. Stresem se tedy úplně změní produkce hormonů.
Kdyby za vámi do ordinace přišla žena, která by byla podle testů a prohlídky zdravá, a přesto by menstruaci neměla, i když bychom mohli vyloučit těhotenství, co byste u ní zjišťovala?
Jak vypadá její běžný den. Zeptala bych se jí, jak probíhal včerejšek. Na tom už se většinou odkryje mnohé, protože to, co ona považuje za normální, vůbec normální být nemusí. Může se tam objevit spánkový deficit, podvýživa, přetížení aktivitami, depresivní prožívání a další. Nejdřív mě tedy zajímá psychohygiena všedního dne. Pak se také určitě podívám, jak vypadá její tělo. Některá postava prostě nemůže menstruovat, protože to není fyziologicky možné. Kolikrát je tělo pacientky velmi stažené. Pro menstruaci je ale potřebná určitá míra uvolnění a určitá míra podkožního tuku.
Jak by pak probíhala léčba? Snažila byste se jí přimět k tomu, aby se uvolnila?
To samo o sobě nestačí, ono se lehko řekne: „Uvolni se.“ Člověk neví, jak se má uvolnit. Existuje několik technik, jak tenzi povolit. Je to velmi individuální. Obecně ale k menstruaci daleko více přispívá to, když se holky trochu flákají. Když to přeženu, tak holka, která sedí před školou na kandelábru, kouří a kouká po klucích, bude pravděpodobně spíš menstruovat, než zodpovědná „snaživka“ s tvrdou vnitřní disciplínou…
Vypozorovala jste, který stresový faktor se u pacientek objevuje nejčastěji?
Spánkový deficit, ale nejen ten. Většinou je těch stresových faktorů víc. Společným jmenovatelem bývá právě určitá rigidita a výkonnost. Když si představíme na jedné straně výkonnostně zaměřenou dívku, jejíž životní styl může někdy připomínat až vojenskou přípravku, a na druhé straně třeba flegmatičku s vychozenou základkou, která si ale užívá život, tak je daleko větší pravděpodobnost, že ta druhá bezproblémově otěhotní. Samozřejmě že pokud se na to díváme naopak z úhlu kvality života nebo výhledu do budoucna, má navrch první dívka.
Když jste zmínila nedostatek spánku…
Ano, to je kapitola sama o sobě. Já bych řekla, že tak 70 % mých pacientek má spánkový deficit. Spousta lidí jím trpí a ani o tom neví nebo si to nepřipouští. Přitom se ví, že spánkový deficit ohrožuje plodnost a zkracuje lidský život. Nedávno jsem byla v Dánsku. V osm hodin ráno jsme si chtěli dát snídani, ale nikde nebylo otevřeno. Všechny kavárny otevíraly až v deset. Ptali jsme se, jak je to možné, a bylo nám řečeno, že tam všichni pracují od 10 do 16 hodin. V této souvislosti je potřeba říct, že skandinávské země mají v EU nejvyšší porodnost.
Jak poznáme, že máme spánkový deficit?
Záleží na tom, jak se budíme. To, v kolik hodin jdeme spát, ovlivňujeme často vůlí, ale jakmile vstáváme podle budíku, není to probuzení fyziologické, ale vynucené. Takže když mi nějaká žena řekne, že má každé ráno nastavený budík na půl šestou, hodinu cvičí, pak jede další hodinu do práce a večer prostě není unavená, proto si jde lehnout až o půlnoci, tak u ní vidím problém. To není normální životní styl. Pokud jde spát o půlnoci, tak se má budit bez budíku a vidělo by se.
A kdyby se dále budila po šesti hodinách i bez budíku?
Ideálně by si to měla vyzkoušet někde na dovolené. Spousta lidí ve chvíli, kdy nemusí vstávání řešit, spí 10 hodin denně, z čehož vyplývá, že je jejich režim všedního dne nastaven proti fyziologii vlastního těla.
Takže nedostatek spánku by vlastně sám o sobě stačil k tomu, aby už daná žena měla problémy s periodou?
Pohlavní hormony se vyrábí v noci. Právě jejich noční práce je strašně důležitá. Je to doba, kdy regenerují tkáně. Noc není vypnutí, je to jen jiný režim.
Hraje tedy důležitou roli i to, v jakou denní dobu spí, a nejen čas, po který spí?
Víme, že ženy pracující na směny jsou daleko více ohroženy civilizačními chorobami – včetně neplodnosti. Takže jednoduše řečeno je ideální spát, když je tma, ne když je světlo.
Co konzumace kávy? Může spánkový deficit částečně potlačit, nebo je naopak dalším stresovým faktorem?
Káva stimuluje nadledvinky a tím zvyšuje hladinu stresových hormonů. Takže ženy, které řeší amenoreu (viz rámeček níže – pozn. red.), tzv. „bojují o svoje pohlavní hormony“ nebo mají vyšší produkci těch stresových, tak by kávu pít neměly.
Jako jeden ze stresových faktorů jste zmínila přetížení. Myslela jste tím fyzickou aktivitu? Měla by třeba omezit cvičení?
To, že dívka hodně cvičí, mívá nějaký důvod. Je potřeba zjistit, čeho tím chce docílit, nebo jestli před něčím utíká, něco si tím kompenzuje. Někdy to může být jen touha po nějakém „předpisovém těle“, ale někdy také obsedantně kompulzivní porucha (dále OCD – pozn. red.), každý případ je individuální. Někdy mi pacientky říkají, „ale já kdybych necvičila, tak se zblázním“. Těžko jí pak můžete sebrat cvičení, když hrozí, že se psychicky rozloží.
Co tedy dělat v případě, když sport začne tělu škodit, ale pacientka jej omezit nehodlá?
Nelze vnucovat menstruaci tělu, které by evidentně těhotenství nezvládlo. Někdy je lepší, když dívka nemenstruuje. V mnoha případech slouží právě přerušení menstruace jako ochrana. Někdy je ta žena tak labilní, že by ji těhotenství mohlo úplně pohřbít.
To, že žena nemá například po dobu dvou let menstruaci, ji nijak zdravotně neohrozí?
Jediným strašákem je tu neplodnost. Jinak reprodukce nesouvisí s celkovým zdravotním stavem. Žena, která nebude chtít mít děti, se může bez menstruace dožít klidně sta let.
Ve kterém momentě už hrozí neplodnost?
Záleží na tom, zda žena někdy předtím menstruaci měla a následně ji ztratila, nebo zda se u ní ještě nikdy neobjevila. V prvním případě se jedná o méně náročnou situaci, při níž klidně i 2–3 roky nemusí být fatální. Ale pokud menstruaci nikdy neměla a přijde doba, kdy by chtěla otěhotnět, tak to bývá velmi napínavá situace.
Pokud se bavíme o prvním případě, můžeme říct, že po čtyřleté pauze je už vysoká pravděpodobnost neplodnosti?
Je to strašně individuální, neexistuje žádné pravidlo. Některé ženy nemenstruovaly velmi dlouho, a přesto se jim nakonec podařilo periodu znovu nastartovat.
Jak byste dále pokračovala se ženou, která žije podle soudobého trendu zdravého životního stylu – jí zdravě, hodně cvičí, ale nemusí být nutně psychicky labilní, jen si chce udržet štíhlou postavu?
Důležitý je úbytek hmotnosti. Trochu v nevýhodě je žena/dívka, která měla nadváhu v době svých prvních měsíčků. Pokud například ve svých 13 letech vážila třeba 70kg a pak zhubla na 55kg. Ten skok je příliš velký a tělo jako kdyby si menstruaci nastavilo na těch 70kg. Takže tyto ženy třeba momentálně vypadají předpisově, mají dostatečný podkožní tuk, s nímž by už jinak normálně měly menstruovat, ale tělo, z mé zkušenosti, zkrátka netoleruje pokles větší než o 8kg.
Takže je potřeba, aby se vrátila zpátky na alespoň 62kg?
Je samozřejmě nemyslitelné, abychom tu ženu nutili dostat se znovu do nadváhy. Tohle je zrovna obtížnější situace. Je to typický příklad malých obézních holčiček, které začnou na postavě pracovat v dospělosti. Pokud u nich dojde k výkyvu většímu jak 8kg, ať už směrem nahoru nebo dolů, má to nějaké důsledky. Naopak daleko lépe jsou na tom slečny, které v pubertě přiberou pár kilo, protože se jim začnou vyplavovat hormony, ale do té doby měly normální postavu.
A co třeba dívka, která byla v dětství i pubertě štíhlá, pak v dospělosti přibrala a následně zhubla o více než 5kg?
Nemusí to být vždy vázané jen na kila. Někdy se může podařit nastartovat periodu i s menším nárůstem váhy, zato výraznou úpravou životního stylu ve smyslu pohody. A někdy se dívky mohou vrátit téměř na původní váhu, ale pokud jsou stále ve stresu, menstruace se zablokuje a nechce se vrátit. Tady jsou strašně důležití i tzv. protihráči stresových hormonů – endorfiny potřebné k tomu, aby se mohly vyplavovat pocity štěstí. Troufám si říct, že existuje velká skupina žen s amenoreou, která je úplně odstřižena od jakéhokoli libého prožívání. V tom případě pak menstruace nefunguje, jak by měla. Vysvětluji to tak trochu pohádkově, že příroda chce, aby děti měly veselé a šťastné maminky.
Není ale pravidelné cvičení právě tím, co vede ke spokojenějšímu životu?
Říká se, že na to, aby byl člověk zdravý – a reprodukce je známkou fyzického zdraví –, je důležité, aby se alespoň nějakou část dne hýbal nebo fyzicky pracoval. A nemyslí se tím, že musí mít permanentku do fitka. Může klidně štípat dříví. Ženy, které měly kdysi hospodářství, několik hodin pracovaly jenom tím, že se staraly o domov, takže cvičit pro ně bylo naprosto nepředstavitelné. Lidé nedělali nic, co by pro ně nemělo smysl. Každý fyzický pohyb byl nějak účelný. To je vlastně až naprosto postmoderní „plýtvání energie“, že zvedáme činky nebo běháme maratony. Od mladé plodné ženy příroda neočekává nějaký extrémní fyzický výkon, jen příjemný pohyb…
Dobře, ale co třeba posilování s vlastní vahou, které není tak fyzicky náročné jako zvedání činek?
Samozřejmě že v momentě, kdy jsme si sedli na zadek, extrémně vzrostla potřeba kompenzace fyzické práce. Sice svou energii můžeme investovat účelně, ale rozumím tomu, že pro mladou holku, která nemá žádnou velkou domácnost, je sport alternativou. Problém však býváv tom, když se ženy snaží vyrovnat svým partnerům. Výkon mužeje nastaven úplně někde jinde. Ženský organismus se v takovém případě přizpůsobuje mužskému. Když se zeptám pacientek, co dělaly o víkendu, častokrát slyším věty typu „ujely jsme na kole 80km“ nebo „uběhly jsme 10km“. Tohle je mužský sport.
Radíte těmto pacientkám, aby si zvolily nějaký jiný sport? Například jógu?
Já si myslím, že je ideální, když je sport hlavně baví a vyplavuje se jim u toho endorfin. To je samozřejmě individuální, ale nemám dojem, že by všichni, kdo běhají maraton, tento pocit zažívali. Při samotném běhu můžete v řadě tváří vyčíst pocit utrpení, to se nedá přehlédnout. Jen těžko bych v nich hledala nějaké vyplavené endorfiny. Možná na konci… Ale třeba tanec je takovou ideální ženskou aktivitou.
Proč se gynekologové pacientky s amenoreou tak často ptají na to, zda chce v danou dobu otěhotnět, a pokud ne, tak to buďto dále neřeší, nebo jí nabídnou antikoncepci?
Existuje taková představa některých gynekologů, že pokud žena nemenstruuje, je to tím, že má nízkou hladinu pohlavních hormonů – estrogenu a progesteronu. Podle této představy bude mít žena malou zakrnělou dělohu a nebude jednou schopná porodit dítě. Já osobně si myslím, že je to mylná teorie. Jednak málokterý gynekolog udělá pacientce pořádný hormonální profil, a tudíž neví, jestli jsou její pohlavní hormony opravdu utlumené, nebo naopak blokované nadmírou jiných hormonů. Tady se pak léčba liší. Pokud je menstruační cyklus blokovaný některým z jiných hormonů, například testosteronem, je potřeba změnit životní styl ustoupením z mužských pozic a aktivit. Ženu spíš navádíme k tomu, aby se vzdala soutěživého nastavení a rivality. Na druhé straně v momentě, kdy jsou vlastní ženské pohlavní hormony tzv. uspané, říkám tomu „infantilní typ amenorey“. Jde o takový dětský regres, kdy pacientka z nějakého důvodu nechce dospět do zralé ženy. Terapie je pak více vedena k tomu, aby se žena identifikovala se svou dospělou rolí. Psychoterapii v tomto případě považuji za daleko efektivnějšínež nasazení prášků.
Mohla byste ten „infantilní typ“ ještě blíže představit?
Problém je v tom, že se ta žena většinou něčeho bojí. Podobně jako žák, který nastupuje do první třídy a bojí se, že to nezvládne. Na základě takového strachu se třeba začne počůrávat. Stejně tak žena, která se ocitne v období, kdy by s někým měla začít chodit a pohlavně žít, o sobě může vážně pochybovat. Pokud se opravdu intenzivně bojí svého selhání, že to nezvládne, že bude odmítaná nebo že ji někdo zraní, může se dostat do podobného regresu jako ten žák.
Jak přesně léčíte hormonálně blokovaný cyklus?
Tady bývá většinou problém v ambiciózních rodičích pacientky. Častokrát to jsou vysokoškolsky vzdělaní lidé, mající jasnou představu o tom, jaký člověk má hodnotu a jaký ji nemá. Typická pacientka se syndromem polycystických ovárií (porucha cyklu způsobená přebytkem mužských pohlavních hormonů – pozn. red.) bude mít ambiciózního otce, který tvrdí, že v životě je především potřeba mít dobrou práci a hodně vydělávat. Všech lidí, kteří nezapadají do této kategorie, si neváží. Když to přeženu, dívá se na ně jako na lidský odpad. Podle něj je potřeba uspět a podat výkon. Dcera se pak strašně snaží otci zavděčit a zaměří se na výkon. To znamená, že předpisově vypadá, aby otci nedělala ostudu, a ještě se pečlivě učí a pracuje, aby něčeho dosáhla.
Takže to zase řešíte terapeuticky?
Ano, hledáme důvod, proč to ten tatínek takhle má a jak to vnímá ona.
Znamená to tedy, že ani v jednom případě byste nenasadila prášky?
Ne. Antikoncepce má jasnou indikaci a to je, když žena žije pravidelný pohlavní život a nechce otěhotnět. V momentě, kdy ví, že by šla na potrat a že si v žádném případě nemůže dovolit mít dítě, a má muže, který nezvládá jinou metodu bezpečného sexu, tak jí nezbývá nic jiného, než užívat antikoncepci. Jinak ne. Navíc antikoncepce uměle udržuje stabilní hladinu hormonů, takže žena nemusí vůbec poznat, že amenoreou trpí. Ve chvíli, kdy vysadí prášky a chce otěhotnět, může už být pozdě.
Je pravda, že jedním z příznaků hypotalamické amenorey je také nízké libido? Mají tyto pacientky nižší chuť na sex?
Ženy mívají největší poptávku po sexu v době ovulace. Pokud jim chybí ovulace, chybí i ovulační chtíč. Tyhle dvě věci není dost dobře možné od sebe oddělit.
Jak byste léčila amenoreu u pacientky, která má poruchu příjmu potravy?
Nejprve bych zjistila, zda má obsedantně kompulzivní poruchu (dále OCD – pozn. red.). V tomto případě bych zvažovala nasazení antidepresiv, byť rozhodně nejsem jejich zastáncem, ale zrovna v případě OCD mám zkušenost, že malá dávka antidepresiva dokáže ženu uvolnit. Pak je ale zase důležitá psychoterapie, při níž zjišťujeme, co obsesi způsobuje.
On ten důraz na vzhled má samozřejmě taky svůj význam. Každá holka se chce zadat. Skutečně jsem si všimla, že ženy s nadváhou, které jsou z objektivního pohledu hezké, mívají větší problém najít si partnera než mentální anorektičky. Je mnoho mužů ochotných chodit se ženou, která je v tomto směru vážně psychiatricky nemocná, zatímco jiných hezkých plodných holek si nevšímají. Takže nemůžeme říct, že jsou ty dívky jen pomýlené. Ony určitým způsobem reflektují, co se děje ve společnosti. Problém není jen v nich, ale i v mužích. Zkrátka poptávka po štíhlosti je dnes opravdu strašně silná.
Může být stresovým faktorem i přílišné upnutí se na zdravou stravu nebo plánování jídelníčku?
Ve chvíli, kdy se žena stane takhle rigidní a není schopná vůbec žádné flexibility, jen těžko můžeme očekávat, že porodí dítě. Protože dítě je všechno možné, jen ne předvídatelné. To nedrží žádná pravidla. Malé miminko se chová naprosto svobodně a není schopné se nacpat do žádných škatulek. Takže žena, která není schopná oprostit se od nalajnovaného dne, nemůže zvládnout ani mateřství.
Proč právě hypothalamická amenorea?
Amenorea je odborný název pro stav, kdy žena ztratí menstruaci. U hypotalamické amenorey bývá příčinou stres v různých podobách – klasicky úzkost z práce, školy, nedostatek spánku apod. Momentálně se ale také častokrát objevuje u žen, které tzv. „propadnou zdravému životnímu stylu“ – hodně cvičí, pečlivě si hlídají, co snědly a kolik toho snědly, mívají výčitky, když z plánu vybočí atp. I to je forma stresu, která jim může menstruaci úplně zablokovat.
MUDr. Helena Máslová
Vystudovala 1. LF UK v Praze. Pracovala na gynekologicko-porodnickém oddělení, na lůžkovém interním oddělení i v léčebně dlouhodobě nemocných. Zkušenosti ze všech těchto pracovišť ji přivedly k psychosomatické a primární medicíně a posléze k založení Centra psychosomatické péče. Nyní se věnuje zejména psychogynekologii, ženskému zdraví a reprodukci z pohledu psychosomatických souvislostí.
