Martin Kultan: Reforma zdravotnictví nikdy nekončí

V jaké finanční kondici je aktuálně slovenské zdravotnictví? Mluví se o tom, že dluh státních nemocnic loni dosáhl 590 milionů eur.

Při současném nastavení cen a úhrad bude muset do konce roku buď přijít dofinancování od státu, nebo přijdou radikální restrikce. Těmi restrikcemi myslím například vypovídání smluv některým oddělením nemocnic, ambulancím, možná omezení zdravotní péče, která není prioritní, třeba lázní. Je to dané výpadkem příjmů, který vznikl zavedením odečitatelné položky na pojistném pro nízkopříjmové skupiny pojištěnců. Další věc je, že dluh nemocnic je už dlouhodobě neudržitelný. Myslím, že dojde spíše na dofinancování. Přestože je po volbách, politici nemají chuť na humbuk kolem zdravotnictví. A ten by přišel, kdyby se dělaly restriktivní kroky.

A co dlouhodobě?

Neřešil bych, jestli je ve slovenském zdravotnictví peněz málo, nebo dost. V tom systému je peněz tolik, kolik jich je. Na jednu stranu to je v porovnání s vyspělými zeměmi asi méně. Na druhou stranu je spotřeba zdravotní péče na Slovensku příliš vysoká a plýtvání také. Je to velmi relativní. Kdybychom teď našli pro zdravotnictví další miliardu eur, když ji tam nalijeme a nic jiného neuděláme, výsledky nezlepšíme. Kdybychom naopak měli pár set milionů ze systému vzít, také se nic nezhorší.

Na Slovensku se někdy mluví o zdravotnictví jako o hrozbě pro veřejné finance a podle některých kritiků délka dožití a další výsledky nerostou tak rychle jako výdaje.

Je pravda, že výdaje stoupají a že výsledky by mohly být lepší. Avšak zdravotnický systém ovlivňuje zdravotní stav a délku dožití jen z dvaceti procent. Jsou i úplně jiné věci než zdravotní péče, které jsou důležité. Nicméně na Slovensku je obrovský problém logistika pacienta. Zdravotní péče je extrémně fragmentovaná. S jedním zdravotním problémem navštíví člověk pět, šest, sedm lékařů. Nikdo to pořádně nekoordinuje. Pacient by sice měl nosit zprávy svému praktickému lékaři, ale víme, že to je opravdu velký problém.

Je pravda, že výdaje stoupají, a že výsledky by mohly být lepší. Na druhou stranu zdravotnický systém ovlivňuje zdravotní stav a délku dožití jen z dvaceti procent. Jsou i úplně jiné věci, které jsou důležité.

Myslíte, že reforma zdravotnictví na Slovensku zůstala na půl cesty?

Ona ta Zajacova reforma (Před dvanácti lety prosadil tehdejší ministr zdravotnictví Rudolf Zajac transformaci zdravotních pojišťoven na akciové společnosti a další změny – pozn. red.) něco znamenala, ne, že ne. Reforma je ale kontinuální proces, nikdy není hotová. V tuto chvíli chybí tlak na efektivitu zdravotnictví. Ve srovnání s jinými zeměmi na Slovensku nejsou výrazná omezení ve spotřebě péče. Máme u nás také problém s přímými platbami. Je chaos v tom, za co vše se má připlácet.

Dôvera zavedla moderní motivační program pro léčbu cukrovky. Odměňujete pacienty za dodržování doporučení a lékaře za správné postupy a výsledky léčby. Chystáte jeho rozšíření na další nemoci. Může to mít potenciál ke zlepšení efektivity?

Je to jeden z malých kroků. Nejsem si jistý, jestli první efekt těchto programů bude zvýšení efektivity. Očekáváme, že se úspory začnou projevovat v dlouhodobém horizontu, za pět až sedm let. Během nejbližších let ale do toho bude potřeba peníze investovat.

Kolik?

Až se program pro diabetiky rozšíří na celé Slovensko, budou to statisíce eur. Část těchto investic se začne vracet až po delší době. To, že budou lidé zdravější, se určitě neprojeví hned. Na druhé straně je to jedna z vlaštovek. Může to být také první krok ke standardizaci zdravotní péče. Budeme pokračovat tímto směrem i nadále. Člověk není chvíli diabetik, chvíli člověk s vysokým tlakem, chvíli člověk na dialýze, ale je to jedna osoba.

Co myslíte tím, že je potřeba standardizovat péči?

Klinický styl jednotlivých lékařů je v rámci Slovenska obrovsky rozdílný. Když se podíváme na jednoho lékaře v jednom regionu a druhého v jiném regionu, jejich postupy a styl léčby jsou značně rozdílné. To musí znamenat, že jsou u jednoho lepší a u druhého horší. Teď je otázka, který je který. A jak dosáhnout toho, aby si ten lepší způsob osvojili ostatní.

Jaké jsou zatím výsledky vašeho programu péče o diabetiky?

Při léčbě diabetu je zásadní problém, že velká část jejího úspěchu je závislá na správné životosprávě, ale většina pacientů nemá o životosprávě a nemoci správné informace. Loni v říjnu jsme zahájili pilotní program, do kterého se zapojilo 50 procent diabetologů v Košickém kraji a 80 procent v Nitranském kraji. Téměř čtyři z pěti jejich pacientů se objednali na dvouhodinové proškolení.

V léčbě cukrovky má Česko co zlepšovat, inspirovat se lze Slovenskem

Domácí

Čím dosáhnete toho, aby lékaři opravdu na programu spolupracovali?

Programů, které jsme zkoušeli, bylo už víc. Motivovali jsme například lékaře, aby dělali preventivní prohlídky. Naše zkušenost je taková, že pokud se pouze něco zavede a neřekne se, co od toho očekáváme, výsledky nepřicházejí. V případě spolupráce s diabetology je důležité, že jsme program připravovali s nimi, ne bez nich. Navíc získají odměnu. Lékařům jde o kvalitu, ne že ne. Finanční motivace je ale důležitá. Diabetolog zařazený v našem programu může získat za léčbu pacienta až 15 procent navíc, v závislosti na plnění kritérií. Finanční motivaci máme i u podpory elektronických receptů nebo kontroly lékových interakcí. Lékaři s tím mají práci navíc, dát jim za to odměnu je férové.

Když se podíváme na jednoho lékaře v jednom slovenském regionu a druhého v jiném, jejich postupy a styl léčby jsou značně rozdílné. To musí znamenat, že jsou u jednoho lepší a u druhého horší.

Co pro vaši pojišťovnu znamenalo, když loni převzala Penta podíl druhého akcionáře, neznámé kyperské společnosti?

Penta beztak byla vždy ten aktivnější, výkonný akcionář, takže pro management se nezměnilo prakticky nic. Je to pro nás plus z toho pohledu, že všechny spekulace o druhém vlastníkovi pro nás byly problematické.

Penta ale také nemá na Slovensku nejlepší jméno, je spojovaná s ovlivňováním politiků, nejen v kauze Gorila...

Určitě se nás to negativní renomé dotýká. Někdy, když je potřeba překrýt nějaké problémy, odpoutat pozornost nebo jen zaujmout, použije se slovo Penta a relativně to funguje. Na druhou stranu se nám podařilo vytvořit řadu projektů a v některých oborech už je Dôvera a Penta vnímaná jako top lídr.

I v Česku je velmi citlivě vnímáno propojení zdravotní pojišťovny a nemocnic. Existují zábrany, abyste protežovali nemocnice Penty?

U nás se to ani moc nedá. Všechny smlouvy jsou zveřejněné na webu, všechny smlouvy si může kdokoli zkontrolovat. Navíc motivací Penty není, aby jeden její projekt kanibalizoval na druhém. Z celkového hlediska nepotřebuje přelévat z jednoho projektu do druhého, ale aby fungovaly oba.

Měl na vaši pojišťovnu vliv dneska už zrušený záměr premiéra Roberta Fica na její vyvlastnění?

Měl, lidi byli znejistěni, když nejsilnější člověk ve státě, premiér republiky, neustále vykládal o vyvlastnění. A to i v době, kdy bylo jasné, že to není reálné. Projevilo se to jak na pojištěncích, tak částečně i na poskytovatelích zdravotní péče. Ti také necítili jistotu, co a jak bude. Dnes už je dopad nízký, ale na ty dva až čtyři roky tam dopad byl, a to zpočátku dost radikální.

Zaznamenali jste pokles počtu pojištěnců?

Na udržení stávajících pojištěnců a na získání nových to bylo znát nejvíce. Vždyť proč byste se hlásili k Dôvere, když se má stejně vyvlastňovat? V tuto chvíli je náš podíl stabilní. Máme 1,43 milionu pojištěnců a jsme největší soukromá pojišťovna.

Děláte si každoročně průzkumy spokojenosti pacientů v nemocnicích. To dělají i ostatní pojišťovny?

Průzkumy spokojenosti pacientů jsou součástí ukazatelů kvality, které sledujeme. Zveřejňují je všechny zdravotní pojišťovny. Náš je největší, díváme se i na jiné parametry než spokojenost, na odborné indikátory kvality. Průzkum má relativně velkou sílu a sledovanost.

Jaké to má ohlasy u těch nemocnic, které končí dole na žebříčku?

Přirozeně nikdo nechce skončit dole. Oproti tomu, když je průzkum standardní, tak zkrátka odráží realitu. Svědčí o tom i fakt, že se pořadí nemocnic podle spokojenosti pacientů meziročně výrazně nemění. Možná jedna skočí z prvního místa na třetí… Pak je silný střed, kde jsou nemocnice velmi nahuštěné, a rozdíl několika bodů znamená skok o dvacet příček. Ovšem na konci se zase objevují stále ty stejné nemocnice. Někdy je to dané objektivně. Třeba stavem budov. To je ale odpovědnost vlastníka, že s tou budovou neudělal, co bylo potřeba.

A co ty další parametry kvality?

Jsou různé. Od toho, jak často se musejí v nemocnici operace opakovat, jak často se pacienti po propuštění vracejí zpátky do nemocnice, kolikrát musejí navštívit lékaře. Díváme se, jestli do nemocnice přicházejí pacienti z jiných regionů, nebo naopak z jejího okolí chodí do jiných nemocnic. Kolegové počítají finanční stabilitu nemocnic. Ve druhé polovině letošního roku bude tento průzkum zveřejněn.

Jak s těmi výsledky pracujete, kromě toho, že je zveřejníte?

Zásadní je už jen to dát zpětnou vazbu nemocnicím. Průzkum nemá vliv na žádné radikální kroky. Nicméně když má například jedna nemocnice dvojnásobnou míru rehospitalizací (opakované přijetí pacienta do nemocnice – pozn. red.), než je slovenský průměr, otevřeme jednání. Cílem je, aby se to snížilo. Nebo aby daná nemocnice určitou péči přestala poskytovat.

Kdybyste mohl změnit jednu věc ve slovenském zdravotnictví, co by to bylo?

Když to trošku přeženu, zakázal bych státu pět let dělat jakékoli změny v legislativě i plošné národní projekty. Většinou stejně nepomohou, ale jednotlivým institucím a lidem berou čas a kapacity, které bychom mohli vrhnout na jiné věci. Jsem přesvědčený, že by přišlo o to víc řešení zdola.