Jednoho dne našla lékařka Marta Böhmová z pražského Střížkova v poštovní schránce dopis. V něm žádala Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra praktickou lékařku pro dospělé, aby vrátila překročený limit na předpis léků. Ten činil 5 146 korun.
Böhmovou výzva tak rozčílila, že se o nevelkou částku začala soudit. Podala na pojišťovnu žalobu kvůli neoprávněnému majetkovému prospěchu a peníze chtěla zpět.
Limit na předpis léků přitom lékařka měla překročit v druhém čtvrtletí roku 2004. Spor tak trvá sedm let a skončil až u Ústavního soudu.
„Pojišťovny by neměly penalizovat lékaře, pokud v odůvodněných případech překročí limit na předpis léků,“ přednesl minulý týden ústavní soudce Vojen Güttler nález Ústavního soudu. Ani tím ale vleklý spor, ve kterém soudní výlohy zdaleka přesáhly částku, o kterou se lékařka soudí, nekončí. Případem se teď musí znovu zabývat Městský soud v Praze. Ten bude řešit, zda lékařka skutečně poskytovala nezbytnou a neodkladnou péči.
Podle ředitele žalované Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Jaromíra Gajdáčka mají pojišťovny ze zákona povinnost uplatnit srážky, když lékař neodůvodněně překročí limit. Za rozhodnutím svých revizních lékařů tedy stojí. „Ústavní soud rozhodl o konkrétní srážce pro konkrétní lékařku. Doktorka překročila limit o osmdesát tisíc korun, vše jsme prověřili a dali jí regulační srážku pět tisíc korun, což bylo minimum možného,“ zdůraznil Gajdáček. Podle něj byla pojišťovna k lékařce velmi vstřícná.
Ústavní soud ovšem odkázal na letošní stanovisko Nejvyššího soudu, který v jiném případě rozhodl, že pojišťovny by měly platit náklady na nezbytnou a odůvodněnou péči i tehdy, kdy lékaři překročili limit. Ti ale musejí být schopni před soudem prokázat, že náklady byly nezbytné a neodkladné.
Veďte si dokumentaci
„Z tohoto hlediska lze lékařům a zdravotnickým zařízením doporučit, aby si dokumentaci velmi pečlivě vedli tak, aby se nedostali do situace, ve které by nebyli schopni prokázat, že v konkrétním případě a daném období šlo o náklady, které byly naléhavé, nezbytné a v neposlední řadě nutné,“ sdělil Güttler.
Obvodní soud pro Prahu 10 nejprve lékařce vyhověl. Odvolací Městský soud v Praze později rozsudek změnil a žalobu zamítl. Podle městského soudu pojišťovna vybrala srážku za překročení úhrad za léky v souladu s právními předpisy a není důvod sumu vracet na účet lékařky. Böhmová posléze v úspěšné stížnosti k Ústavnímu soudu nezpochybnila ústavnost určité regulace úhrad za péči. „Ve sporném období jsem ale poskytovala pacientům jen nezbytnou a odůvodněnou péči, a to bez zbytečných nebo přehnaných nákladů. Kvůli srážce jsem tak vlastně zaplatila za léčení části pacientů sama místo jejich pojišťovny,“ řekla Böhmová.
Podle Güttlera Městský soud v Praze zcela ignoroval argumenty, které lékařka uplatňovala ve smírčím řízení s pojišťovnou i při soudním sporu. „Bude třeba, aby je znovu zvážil a eventuálně doplnil důkazy, zda v daném případě opravdu bylo nezbytné to, co lékařka dělala a v důsledku čehož překročila výdaje,“ uzavřel Güttler.
