Předvánoční vzpoura mladých lékařů proti vysokým přesčasům v nemocnicích byla sice uhašena penězi, nicméně všem konečně došlo, že bez hlubších změn v systému se už dlouho neobejdeme. Politikům se však do zdravotnických reforem vůbec nechce.
Je to důsledek zkušenosti s pokusem už dávného ministra zdravotnictví Tomáše Julínka z ODS o zásadní reformu systému, která nakonec skončila fatální politickou prohrou.
Strašidlo na politiky
Česko je sice skanzenem, kde je podíl soukromých peněz na financování zdravotní péče nejmenší ve vyspělém světě, ale zpoplatnění zdravotnických úkonů, kromě poplatku za využití pohotovosti, je mimo diskuzi. Přitom nejen zneužívání pohotovostí lékařů, ale i volání záchranek k virózá je dost časté a odsává zdroje potřebné na záchranu životů. Padají návrhy na zvýšení poplatku z 90 korun třeba na 300, ale žádný politik se k tomuto neodváží.
Spor o přesčasy tomu dal ještě další rozměr. Pohotovostní služby poskytované urgentními příjmy nemocnic patří mezi důležité příčiny nutnosti vysokých přesčasů u mladších lékařů a nemocnice požadují, aby se do služeb zapojili i praktičtí a ambulantní doktoři. Rezort zdravotnictví ale chystá převedení odpovědnosti za dostupnost zdravotních služeb mimo běžnou pracovní dobu z krajských samospráv na pojišťovny a jejich fakticky kompletní přesun na urgentní příjmy nemocnic. Běžné pohotovosti jsou prý nevyužívané a nikdo tam nechodí. Kdo byl někdy na urgentu třeba v motolské nemocnici a viděl tam ten masakr, si o tom musí myslet své.
Lékařská pohotovost je takovým rybníčkem, na němž lze začít chápat, jaký význam má správné nastavení motivací a odpovědnosti v systému. Ten sice stále funguje z hlediska úrovně zdravotní péče dobře, ale zevnitř je ztrouchnivělý a už dlouho to s až neuvěřitelným růstem schopností medicíny a dostupností moderních a stále dražších postupů a technologií na nynější vysoké úrovni nevydrží.
Iluze rovnosti
Náš systém financování zdravotnictví ze všeobecného zdravotního pojištění se zrodil v devadesátých letech, a to s jistými specifiky. Je založen na tom, že všichni ekonomicky činní platí zdravotní pojištění, jež nicméně funguje spíše jako zdravotní daň. Plnění, které ze systému dostanete, má být v principu stejné bez ohledu na to, jestli na pojištění platíte několik tisíc měsíčně, nebo dvacet tisíc. Má tak být uplatňován princip, že každý má nárok na stejnou, tedy tu nejlepší dosažitelnou úroveň zdravotní péče. A tváříme se, že to tak funguje a pokladní z Penny ve Vimperku v případě, že dostane infarkt, má přístup ke stejné péči jako advokát z pražských Vinohrad. Všichni víme, že to funguje jinak.
V nejlepším případě se jim dostane stejného úsilí. Rozdíly ve vzdálenosti od nemocnice, kvalitě jejího přístrojového vybavení i kompetenci personálu jsou pak zcela objektivní a nevyhnutelné. A to ještě nejsme u odlišného sociálního kapitálu, který funguje, ať se nám to líbí, nebo ne. A roli financí v obálce úplně vypustíme.
Měli bychom se snažit nikoli o nedosažitelnou utopii v podobě stejné péče pro všechny, ale o maximální dostupnost té nejlepší péče, jakou si můžeme dovolit zaplatit. Populace stárne a medicína umí stále více, ale také za stále více peněz. Je tedy potřeba najít další zdroje. Je zjevné, že stát bude muset vydávat více. Všichni si tak připlatíme buď přímo na pojistném, nebo na daních. Ale ve srovnání s vyspělými zeměmi nám chybí financování z vlastních zdrojů, zejména od těch, kteří na to mají příjmy.
Zatím jen sliby
Cestou jsou nadstandardy. Pojišťovna zaplatí standardní materiál na kloubní náhradu, oční čočku, nějaký lék či pomůcku, a když si pacient doplatí, dostane lepší. Na hrazení nadstandardů je pak možné uzavírat nějakou formu připojištění. Tato praxe má mnoho odpůrců, jimž vadí, že v takovém případě nerozhoduje jenom zdravotní stav třeba o kvalitnější kyčli, ale také peníze, které každý nemá. Jenže když peníze nerozhodují oficiálně, tak rozhodují neoficiálně v obálce do kapsy nebo pomohou konexe a zdravotnický systém z toho nic nemá.
V případě legální praxe má i z přímé platby zdravotnické zařízení marži. A ta se stejně jako příjem z pojištění hodí na plat pro sestřičku, topení, praní povlečení… A z pojištění zbývá více na péči. Ve skutečnosti tak odpůrci nadstandardů poškozují ty, které se snaží bránit. Nicméně před deseti lety pokus zavést nadstandardy zrušil Ústavní soud. Důvodem bylo, že zákon neurčoval, co je to standard.
To je pochopitelné, ale už ne to, že se tím deset let nikdo nezabýval. Přesněji osm, protože současný ministr Válek si zavedení nadstandardů dal jako svůj cíl při příchodu na ministerstvo. Na stole však ani po dvou letech stále není nic k diskuzi. A to je ještě nejméně konfliktní reforma v celé soustavě složitých vazeb a motivací subjektů ve zdravotnictví. Bylo by třeba vrátit se k diskuzi o regulačních poplatcích, a nejen těch za pohotovost, kde v současné výši svou regulační funkci evidentně neplní přinejmenším na pohotovostech v nemocnicích velkých měst.
Navíc už dva roky je v Česku problém s dostupností řady léků, kde je zjevně problém s výší nastavených úhrad a chybějí peníze. Těch třicet korun by se tedy hodilo. Nehledě na to, že by to omezilo předepisování a nákupy léků do zásoby. Z toho jdou ale na politiky úplné mrákoty. Stejně konfliktní je záměr rušení nebo omezování péče v těch nejmenších nemocnicích, což je také zdravotnický evergreen. A docela drahý.
Nyní se zdá, že by to pomohlo k dostatku lékařů ve větších nemocnicích a snížení těch proklatých přesčasů. A z malých nemocnic by mohly být nedostatkové LDN či sociální zařízení pro seniory. Šéf Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Zdeněk Kabátek je pro a chce o tom jednat. Měl by k tomu mít i kompetenci, protože je to jím řízená pojišťovna, kdo těmto zařízením dává peníze a uzavírá s nimi smlouvy o péči. Ale reálně? Může to projít Fialovou vládou, jejíž součástí je starostenské hnutí, jehož ministr vnitra nedá ani zavřít poštičku na vsi, do níž přijde jeden klient týdně, a místo toho zavírá ziskové pobočky? Nemluvě o názorech Pirátů.
Zdravotnictví je velký a těžký parník s komplikovaným pohonem a velmi citlivý na řízení. Nic pro reformní revoluce na divoké vodě. Ale co s tím, když nejdou prosadit ani dílčí a racionální změny mířící správným směrem a plujeme přímo na finanční mělčinu, na níž dojde nevyhnutelně ke zhoršování kvality péče i její dostupnosti?
Autor je komentátor časopisu Reflex
