* E15: Hodně diskutovaným tématem jsou teď v medicíně standardy a nadstandardy. Lze je ve vašem oboru určit?
Pojem standard a nadstandard do medicíny obecně patří. Patří do medicíny evropské a postupně by měl patřit také do té středoevropské, tedy i české. Jenom je potřeba definovat jejich rámce. V obecně medicínské rovině je to tedy to, co může být jako nadstandard bráno obecně – asi čas, osoba a prostředí. To znamená výběr termínu, kdy budu operován, kým budu operován, a prostředím je myšlen jednak výběr nemocnice a také pobytu, řekněme v neběžném pokoji. Tyto tři obecné nadstandardy by měly být v českém medicínském systému ukotveny. V tom není problém. Co by nemělo být nadstandardem, je obecně přístup k určitému typu zdravotní péče.
* E15: A v kardiochirurgii?
Kardiochirurgie je do určité míry obor specifický v tom, že úspěšnost zákroku často souvisí i s přežitím pacienta. Byli bychom ovšem schopni nalézt oblasti, i v kardiochirurgii, které mohou být brány jako nadstandard, i když tento prostor je skutečně velmi úzký. O čem se můžeme bavit, je výběr zdravotnického materiálu. Jsou implantáty, které jsou levné, jsou takové, jež jsou dražší. Je ale potřeba si uvědomit, že ne vždy rozdíl v ceně pokrývá rozdíl v kvalitě. Nejčastěji v kardiochirurgii implantujeme umělé chlopně. A dnes má každá umělá chlopeň certifikaci, musela projít velmi složitým procesem schvalování. Ať tedy použijete jakoukoli chlopeň, je to pro pacienta vždy lepší než nemoc, kterou v tu chvíli má.
Dražší a lepší? Zatím nevíme
* E15: A o tom, jakou chlopeň máte použít v daném případě, by se měl rozhodovat pacient?
Už v současné době, když pacient přichází k operaci chlopně, s každým mluvíme a už nyní jsou pacienti postaveni před volbu. Zda se v určitém věku rozhodnou pro chlopeň mechanickou, nebo biologickou. To je poměrně veliký rozdíl, každá z nich má své výhody a nevýhody a my jsme povinni pacientovi situaci předložit tak, aby byl schopen ji posoudit. A jako poučený laik se rozhodnout, co je pro něj nejlepší.
* E15: Tak to zkusme. Jaký je rozdíl mezi mechanickou a biologickou chlopní?
Není to rozdíl mezi standardem a nadstandardem. V každém věku je pro pacienta – na základě medicínských důkazů z minulosti – výhodnější některý typ chlopně. Každý jednotlivý pacient má medicínská kritéria pro daný typ chlopně v určitém věku. Největší rozdíly v ceně chlopní jsou mezi jednotlivými typy biologických chlopní. Máme základní typ, který se vejde do částky x desítek tisíc korun, je nejlevnější. Je to běžná prasečí chlopeň, o níž víme, že bude fungovat, jsou s ní relativně dobré dlouhodobé zkušenosti. Ale od té doby, co byla vyvinuta, už byly představeny další dvě či tři generace chlopní, které jsou také dvakrát nebo dokonce až třikrát dražší. A mají některé – upozorňuji – teoretické výhody.
* E15: Proč teoretické?
Je to dáno tím, že se nezkoušejí dostatečně dlouhou dobu, abychom věděli, že jejich teoretické výhody jsou skutečně výhodami praktickými. Tedy když výrobce tvrdí, že chlopeň je dvakrát dražší proto, že vydrží dvakrát delší dobu, nemáme pro to ještě dost důkazů. Budeme je mít až za dalších dvacet let. A to je přesně ono, co můžeme pacientovi říct. Je tady chlopeň, která se používá už patnáct let, používá se dobře, má takové a takové dlouhodobé důsledky a nezaplatíte za ni nic. Ale mám tady ve skříni další dvě krabičky, jednu od jedné firmy a druhou od další, která v posledních letech investovala velké peníze do výzkumu chlopní a jsou přesvědčeni, že mají převratný výrobek s dvakrát delší dobou účinnosti. Jste ochoten si připlatit rozdíl v ceně? To je myslím seriózní informace a téměř každý člověk by byl schopen se kvalifikovaně rozhodnout.
* E15: Budou-li definovány nadstandardy, pak se nejspíš materiály rozdělí do určité tabulky, tudíž o určitém typu chlopní bude dopředu řečeno – toto už je nadstandard. Nebo ne?
Ano. Ale ďábel je ukryt právě v tom, jak to označíme, v roztřídění materiálu na standardní a nadstandardní. Je si potřeba uvědomit, že veškerý ten materiál je standardní, standardizovaný. Ale jsou materiály dražší a levnější. Opakuji, jestli rozdíl v ceně pokrývá rozdíl ve výhodách, v tuhle chvíli nejsme schopni posoudit. Pacient si ovšem pro svůj dobrý pocit samozřejmě může dražší materiál zaplatit. Osobně se domnívám, že to nemá být tak, že odborná společnost řekne: materiál od firmy xy je standardem, a chlopeň od firmy zx je nadstandard. Ne. Má to být tak, že nějaká komise – pojišťoven, ministerstva – určí, kolik je úhrada za chlopenní náhradu. Ta by měla pokrývat ty nejlevnější kvalitní chlopně. Cokoli je nad to, nemocnice pacientovi buď poskytne, protože je z medicínské indikace přesvědčena, že je to nutnost, anebo pacient bude mít zájem rozdíl mezi standardní úhradou a skutečnou cenou materiálu zaplatit. A jsem přesvědčen, že takový krok by vedl i k tomu, že se sníží ceny implantátů. Ty se dnes velmi liší.
Pokrok lze zbrzdit, ale ne zastavit
* E15: Na Homolce operujete některé vady srdce novou šetrnou metodou, pacienti tak nemají pětadvaceticentimetrovou jizvu, ale zhruba šesticentimetrovou, jejich rekonvalescence je rychlejší. Je taková operace nadstandardní?
Dovolím si malinkou odbočku do minulosti. Když jsem zhruba před dvaceti lety začínal na chirurgii, zaváděla se do břišní chirurgie laparoskopie. V té době se žlučník operoval asi s osmicentimetrovým řezem v podžebří a bylo to standardem. Nic jiného neexistovalo. Když se začala zavádět laparoskopie, tři čtvrtiny chirurgické obce proti tomu povstaly. Především staří páni profesoři říkali, že je to úplný nesmysl, že je potřeba operovat přes pořádný řez, aby na to bylo vidět, a pokusy s laparoskopií by se neměly vůbec dělat. Dnes když jdete na operaci žlučníku, je naprosto samozřejmým standardem operace laparoskopická. Nikdo o tom nepochybuje, nikdo to nezpochybňuje, nikdo by se nevrátil zpátky. A to, co se před dvaceti lety začalo dít v chirurgii, gynekologii a dalších oborech, nyní, se zpožděním, začíná v kardiochirurgii. Takže to, co vidíme teď – zmenšování řezů, menší trauma pro pacienta – přece není nadstandard, pohodlí – je to medicínský pokrok. Medicínský pokrok nemá být nadstandardem.
* E15: Jenže je také dražší a dražší…
Je záležitostí odborných, chirurgických společností a státu, aby našel prostředky na to, jak medicínský pokrok uvádět do praxe. A nikoli přenášet svou odpovědnost na pacienta a jeho kapsu. Takže když máme metodu, která je lepší, méně zatěžující pro pacienta, než je metoda stará, je naší povinností ji provádět a zavést ji jako standard.
* E15: O robotických operacích, téměř všech typů se říká, že jsou nadstandard. Je to i váš názor?
Robotická operace je něco, co posouvá chirurgii, především u endoskopických zákroků, mnohem dál. To znamená, že je to medicínský pokrok. Pokrok, který je nezastavitelný, neodvratitelný. A když se tomu budeme bránit, můžeme to na nějakou dobu zbrzdit, můžeme to průkopníkům trošku zkomplikovat, ale nezabráníme tomu úplně. Tohle přirovnávám k historii letectví. Je to stejné, jako když budeme říkat, na co potřebujeme letadlo těžší než vzduch, když z Versailles do Paříže doletíme balonem. Jako jsme tam létali posledních sto let. Stejné je to s robotikou. Ta do budoucna umožní věci, které si dnes ani nedovedeme představit. Je to pokrok, který nemá hranic.
* E15: A hovoříme-li o kardiovaskulární chirurgii?
Platí, že robotické operace do nadstandardu nepatří. Ony v současné době nemají ani jasné indikace. V našich podmínkách jsou počty takových operací relativně malé, přesně se vybírají pacienti, a předpokládám, že v průběhu pěti sedmi dalších let se naprosto jasně ukáže skupina pacientů, pro kterou se robotická operace hodí. Jestli dnes někdo říká, že si pacient může vybrat, jestli si operaci na srdci nechá udělat robotem, tak to vypovídá spíš o jeho neznalosti. To v současnosti skutečně není v kardiochirurgii na pořadu dne.
Pro dobrý pocit...
* E15: K nadstandardu má patřit možnost výběru operatéra. Ale každý si přece přeje, aby ho operoval ten nejlepší, nejzkušenější lékař, pokud možno přednosta oddělení…
To je trochu problém českého prostředí. Máme tady rakouskouherský nebo rakouskoněmecký systém medicíny, kdy je za všechno odpovědný primář oddělení. A o zbytku oddělení se jako by neví. Ale v prováděcích předpisech nebo předpisech nemocnic je možné výběr operatérů velmi dobře definovat. Ten, za koho připlácíme, by měl nebo mohl být třeba plně atestovaný člověk v daném oboru, čili nikoli jenom primář. Tedy buď jako hlavní operatér, nebo ošetřující lékař. Běžný provoz na oddělení jinak počítá s tím, že operace provádí i méně erudovaní lékaři pod kontrolou atestovaných lékařů. Ve světové literatuře existují práce, které zkoumají tento aspekt. Zkoumají, jestli operace prováděná chirurgem v tréninku nebo plně atestovaným chirurgem má jiné výsledky. Ať už to jsou bypassové operace nebo operace chlopenní, ukazuje se, že tam rozdíly nejsou.
* E15: Takže na sále je vždy přítomen zkušený lékař?
Samozřejmě když si pacient nepřiplatí za určitého operatéra, neznamená to, že třeba já osobně nebudu u operace přítomen. Pokud bude operovat mladší kolega, musím s ním být buď já, nebo někdo jiný, kdo kontroluje každý jeho krok. V případě, že se zdá, že je operace složitější nebo se komplikuje, tak to převezmu. Pak jsou typy operací, které mohou provádět jen ti nejzkušenější operatéři. Takže když někdo přijde s velmi komplikovaným srdečním onemocněním a je mu jedno, kdo ho bude operovat, stejně to budu já. O možnosti nadstandardu mluvíme spíš u banálnějších operací, které jsou schopni provádět velmi kvalitně a dobře mladší kolegové. A pacient jenom proto, aby měl dobrý pocit, si zaplatí provedení té jednodušší operace někým s tituly, s nějakým jménem.
* E15: Hodně se diskutuje také o zavedení systému DRG, tedy způsobu úhrady, při kterém budou peníze chodit přímo za pacientem, jeho diagnózou. Má přinést úsporu až třiceti procent finančních prostředků. Souhlasíte?
Zavedení tohoto systému považuji jednoznačně za prospěšnou věc. Jsem členem výboru České společnosti kardiovaskulární chirurgie a tam jsme posledních dvanáct měsíců strávili tím, že jsme připravovali klasifikaci kardiochirurgických operací právě pro systém DRG. Tak, aby umožnil přesně roztřídit pacienty podle jednoduchosti nebo složitosti zákroků. Skutečně by to do budoucna mělo vést k tomu, že kvalita a náročnost péče bude obodována a přivede do té které nemocnice více prostředků. Umožní nemocnicím provádět více těch složitějších zákroků.
* E15: Jak by tento systém konkrétně pomohl vašemu centru?
Kouzlo DRG systému je v tom, že se nepřepočítává rovnou na peníze. Na Homolce provádíme zhruba osm set srdečních operací za rok. Z toho zhruba před osmi lety bylo těch jednoduchých bypassových operací někde mezi šedesáti až sedmdesáti procenty. Těch náročných, chlopenních operací, bylo řekněme třicet procent. Za ta léta se tento poměr změnil, až otočil. To znamená, že stále děláme osm set operací ročně, ale těch bypassových operací bez jakýchkoliv implantátů už je jenom třicet procent, zbytek tvoří ty drahé. A tohle se zatím nikde neodrazilo. Neodrazilo se to v žádných platbách, jsou to stále paušální platby určené na základě předchozího období. DRG systém by měl přesně takovou změnu ocenit. Že v některých nemocnicích se koncentrují pacienti s náročnějšími diagnózami, za kterými musí jít víc peněz.
Štěpán Černý (45)
Už devět let řídí třetí největší kardiochirurgické pracoviště v České republice a druhé největší v Praze, jeho tým každoročně provede na 800 operací. Klasických i těch moderních, které pacienty mnohem méně zatěžují. On sám v Nemocnici na Homolce provádí jedinečné operace srdce s pomocí robota da Vinci. Tento přístroj má v Česku jen kardiocentrum, v jehož čele stojí. Primář Černý dva roky pracoval jako kardiochirurg ve Velké Británii a v Kanadě. Dříve hrál aktivně kopanou, v roce 1992 se dokonce účastnil Mistrovství světa lékařů ve fotbale v Itálii. Teď relaxuje spíš při stavbě modelů řízených na dálku rádiem. Je dvojnásobným mistrem republiky v lodním modelářství.
