Drahou léčbu platíme, když dává smysl, říká šéf Svazu zdravotních pojišťoven Friedrich | E15.cz

Vše o inovacích

Vše o  inovacích Vstoupit do speciálu

Drahou léčbu platíme, když dává smysl, říká šéf Svazu zdravotních pojišťoven Friedrich

Martin Štorkán

Šéf Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich si nemyslí, že by pojišťovny nechtěly platit drahou léčbu. Spíše podle něj hledají rozumné řešení ve špatně právně definovaných nárocích. „Pojišťovny rády léčbu schválí, pokud jsou naplněny zákonné předpoklady. Když by naopak nějaký dozorový orgán konstatoval, že pojišťovna neměla dostatek zákonného zmocnění, tak mohou být příslušní činitelé volání k zodpovědnosti,“ říká.

Je paragraf 16 ještě efektivní, nebo je potřeba hledat jiné řešení?

Platby, které zdravotní pojišťovny uskutečňují na základě paragrafu 16, nejsou úplně systémově v pořádku. Paragraf 16 totiž nespecifikuje speciální léčbu jinak, než že je určena případy, kdy je taková léčba jedinou možností pro daného pojištěnce. Původní záměr zákonodárců spočíval v tom, aby se v rámci paragrafu pokryly věci, které nemůže pokrýt standardní zákonný postup stanovující nárok pojištěnce. Problém je v tom, že se objevují mimořádně nákladné inovativní léky nebo léky určené pro malé skupiny pacientů. Tyto léky buď neprojdou na Státním ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) při stanovení ceny, nebo dokonce výrobci o to stanovení ceny ani nepožádají. Důvod je bohužel jasný: ty léky tím, že jsou mimořádně nákladné, nesplňují kritéria nákladové efektivnosti (poměr mezi přínosem léku pro pacienta a náklady na něj – pozn. aut.).

Jak se to dá řešit?

Na ministerstvu zdravotnictví pracovala skupina, která měla za cíl připravit nějakou legislativní úpravu. Počítalo se, že pro ty vysoce inovativní léky a pro léky na vzácná onemocnění, bude mít SÚKL nějaké jiné zmocnění, podle kterého by jim mohl přiznat úhradu. Problém je v tom, že by bylo současně užitečné v tom paragrafu 16 zdůraznit, že pokud Státní ústav pro kontrolu léčiv rozhodné o úhradě, pak ji pojišťovny standardně plní. Pokud by ale odmítl, tak by tím mělo být definitivně řečeno, že na dané onemocnění se případný reparát z veřejného zdravotního pojištění nehradí.

Počet pacientů, kteří o léky žádají přes paragraf 16, stoupl u VZP od roku 2013 zhruba na dvojnásobek a rostl i u dalších pojišťoven.

Výrobci vyvíjejí nové látky, ať už to jsou biologické preparáty nebo technologie a léčby, které využívají genovou manipulaci. To jsou často náklady v desítkách milionů na jednoho pacienta. Nejdůležitější je, že látky nejsou vždy stoprocentně účinné. My bychom potřebovali, aby nějaká nezávislá autorita rozhodla, zda jsou studie, které výrobce předkládá, dostatečně věrohodné a přesvědčivé pro to, aby mohla být účinnost látky uznána za dostatečnou pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Pacienti jsou dobře informováni a chtějí pro sebe tu nejlepší možnou léčbu.

Definice nároku z veřejného zdravotního pojištění je příliš obecná, takže v řadě případů nakonec musí rozhodnout soud. Pojišťovny rády léčbu schválí, pokud jsou naplněny zákonné předpoklady. Když by naopak nějaký dozorový orgán konstatoval, že pojišťovna neměla dostatek zákonného zmocnění, tak mohou být příslušní činitelé volání k zodpovědnosti. Není to ze strany pojišťoven většinou snaha ušetřit, ale spíše najít rozumný kompromis v těch ne úplně šťastně právně definovaných nárocích.

Škodu v práci pomůže vyřešit „pojistka na blbost“

Může skrz paragraf 16 docházet k obcházení pravidel ze strany výrobců léků?

Nevím, zda zrovna skrz paragraf 16, protože ten žádná pravidla prakticky nemá. Je ale pravdou, že někteří výrobci ani nepožádali státní ústav o stanovení úhrady. Dopředu vycházejí z představy, že by to mohl být problém a naopak potom propagují pro svůj výrobek mezi pacienty i mezi lékaři, že se mají rovnou obrátit s odůvodněním skrze paragraf 16. Pokud je přípravek na státním ústavu a je nějak posuzován, tak dochází k plnění procesních záležitostí a jsou tam nějaké podmínky předložení sofistikovaných studií. Pokud to chybí a ta žádost přijde rovnou, tak je revizní lékař zdravotní pojišťovny ve složité situaci.

Jak tohle ovlivňují revizní lékaři, kteří rozhodují o léčbě skrz paragraf 16, ale často nejsou odborníky na danou problematiku? 

Může to pro ně být obtížné. Mnohdy jsou to vysoce specializované diagnózy a není v silách revizních lékařů, aby postihli úplně všechny mezinárodní a odborné diskuze. Rozhodnout o té úhradě je pak obtížné. Snažíme se, aby byli v kontaktu s odbornými společnostmi. Když se jedná o preparáty, které jsou v Česku už dostatečně známy, tak jsme v kontaktu a pojišťovny respektují odborné stanovisko. V takovém případě je rozhodnutí revizního lékaře o něco snadnější. Pokud je to ale první případ takového pacienta v dané pojišťovně, tak je to nějaká improvizace, jak rychle se dobrat relevantních informací.

Sledujete, že by klienti VZP přecházeli k menším pojišťovnám?

Nějak všeobecně určitě ne. Může se stát, že jeden konkrétní lékař v konkrétním specializačním centru dojde k názoru, že mu žádost u nějaké jiné pojišťovny prošla rychleji a teoreticky může příštímu pacientovi něco takového říci. Každé schválení takto nákladného preparátu prochází ještě procesem schvalování v systému přerozdělení, kde mají zastoupení revizní lékaři všech zdravotních pojišťoven a mají právo posuzovat, zda jiná pojišťovna neschválila nesprávně nějaké vysoké náklady, protože u těch nejnákladnějších pacientů se kvůli systému přerozdělení fakticky podílejí všechny pojišťovny.

Na trh životního pojištění vstupuje nová pojišťovna youplus

Jak hodnotíte práci Státního ústavu pro kontrolu léčiv? Nedala by se zefektivnit?

Pokud bychom hovořili o práci SÚKLu nad standardními procesy, jak to mají ze zákona svěřené, tak řada revizí proběhla v pořádku a některá rozhodnutí třeba trvala delší dobu, i kvůli tomu, že třeba nevycházela nákladová efektivita a SÚKL vytvářel časový prostor, aby výrobce nabídl pojišťovnám nějaké slevy nebo výhodnější podmínky, takže bych to úplně neodsuzoval.

Paragraf 16 v tuto chvíli nezpožďuje SÚKL, ale právní úprava. U těch nejnákladnějších milionových nákladů ročně by státní ústav musel úhradu nepřiznat, protože by mu nevycházela efektivita mezi benefitem pro pacienta a mezi odůvodněnými náklady. 

Funguje v zahraničí schvalování takových léků rychleji? 

Ve státech s vyšší životní úrovní, jako je Německo nebo Švýcarsko, je rozhodování usnadněno tím, že limity nákladové efektivity jsou vyšší, protože jejich kalkulace ekonomického ekvivalentu roku zdravého života je o něco vyšší než v Česku. Druhá věc je ta, že například v Německu mají pojišťovny poměrně vysoké kompetence nejen k tomu, aby takovou úhradu schvalovali, ale i k tomu, aby ten lék přímo nakupovali. Je tam jednodušší, ale také tvrdší vyjednávání o cenách. U nás pojišťovny nenakupují, ale pouze hradí náklady výrobcům nebo lékařským pracovištím. To je také možná důvod zpoždění.

Efektivní zdanění živnostníků se liší dle zisku
ČSOB Pojišťovna prodala centrálu realitnímu miliardářovi

 
Newsletter
Využijte služby
zasílání zpráv do vaší
e-mailové schránky!