Pandemie covidu-19 je největší krizí v historii samostatné České republiky. Doufejme, že už brzy bude za námi, což nám dá příležitost položit si otázku, jak by se měly dál rozvíjet klíčové oblasti Česka. Zda myslíme na budoucnost. Zda víme, kam jdeme. Zda víme, jaká je naše velká vize. Za sebe jsme přitom přesvědčeni, že jednou z těch klíčových oblastí je beze sporu zdravotnictví. A z průzkumů veřejného mínění se opakovaně ukazuje, že stejně to cítí i naprostá většina lidí v Česku.
Dlouhá léta, už třicet let si přitom říkáme, jak je na tom české zdravotnictví dobře, jak vysokou má kvalitu. To je naprostá pravda a naše zdravotnictví znovu potvrdilo své přednosti v průběhu pandemie. Ovšem každý, kdo kdy pracoval ve zdravotnictví, ví dobře, že jeho kvalita je možná jen díky velkým obětem lékařů, sester a vůbec všech zdravotníků. Zároveň se pod jeho povrchem hromadí systémový dluh, který stát a kraje musí opakovaně sanovat. A to se bude jen zhoršovat. Proč? Protože české zdravotnictví se vůbec nemění a nereaguje na změny ve svém okolí. Ve světě kolem nás. Ať už jde o stárnutí populace, nárůst chronických nemocí, všeobjímající digitalizaci nebo měnící se potřeby a preference lidí. Mimo schválení eReceptu se toho za poslední roky opravdu mnoho nezměnilo.
Zároveň je chybou, že se debaty o zdravotnictví příliš neúčastní ti, kteří zdravotnictví financují. Ať už jde o jednotlivé občany – jeho klienty, nebo o zaměstnavatele, kteří to z velké části platí. V realitě pak debatují hlavně ti, kteří jsou na konci dne příjemci peněz. Zástupci nemocnic a sdružení poskytovatelů. A proč ti by něco měnili? Nemají důvod.
Přitom objektivní poznatky a data z mnoha zemí potvrzují, že naše zdravotnictví nepotřebuje další peníze, ale strukturální změny. Změny, které by za stejné peníze přinesly více muziky, které by ulehčily život zdravotníkům a které by nám, klientům zdravotnictví, zajistili lepší a zdravější život. A které by v neposlední řadě zdravotnictví ekonomicky stabilizovaly a posunuly jej do budoucna.
Zkusili jsme proto shrnout to, co ve světě funguje, do jednoduchých 12 bodů se zdůvodněním, jak by mohly českému zdravotnictví pomoci. Ať už jde o razantní posílení prevence, přes digitalizaci a e-health, až po posílení pravomocí pojišťoven, řízení péče optikou kvality a modernizaci struktury poskytovatelů. Nejde tak o žádné utopie, ale o pragmatická řešení, která fungují v zahraničí a v menším rozsahu a prvních krocích občas i u nás.
1. Je třeba razantně posílit prevenci! Na ni bychom měli vydávat alespoň 3 % financí, které do zdravotnictví jdou
Proč to udělat? Protože vztah mezi prevencí a zdravím lidí je jasný a mnohokrát popsaný a my v tom jako ČR neděláme dost. A nejde jen o zdraví lidí, neboť investice do prevence pomáhají i zaměstnavatelům, přeneseně státu (platba daní) a celé ekonomice. Dle globální studie WHO a EU Observatory on Health Systems totiž v případě kardiovaskulárních onemocnění, diabetu nebo v oblasti duševního zdraví jen 45 % – obřích – nákladů jde na vrub zdravotních pojišťoven. Pětapadesát procent nákladů nevidíme přímo, neboť jde o ztráty vzniklé tím, že lidé nemohou pracovat a zaměstnavatelé produkovat zboží a služby. V případě ČR přijde každý rok ekonomika kvůli nemocnosti o nějakých 700 miliard korun, což je přibližně 14 % HDP.
Nejde ale jen o ekonomiku a finance. V prvé řadě bylo opakovaně prokázáno, že díky většímu důrazu na prevenci mohou být budoucí šedesátníci ve stejném zdravotním stavu jako dnešní padesátníci! Jak je to možné? Protože většina nemocí, které nás ve starším věku postihují, je v čase odložitelná, zmírnitelná a jednodušeji a levněji zvládnutelná právě skrze prevenci. Civilizační nemoci totiž prostupují 80 % celého zdravotnictví.
Jak na to? Je třeba otočit současnou filozofii zdravotnictví, v níž občana chápeme především jako pacienta-nemocného a zdravotní systém o něj pečuje jen, když je třeba něco opravit. Bylo by proto vhodné změnit zákon o zdravotním pojištění tak, aby pojišťovnám dal právo a povinnost zřídit a financovat moderní preventivní programy, které budou fungovat; dnes totiž jen předepisují „vitamíny na pojišťovnu“. Zdravotníky v primární péči je pak třeba finančně motivovat, aby prevence byla jedním z pilířů jejich práce. V tomto ohledu je třeba dodat, že země OECD na prevenci vydávají mezi 2 a 4 % všech financí, které do zdravotnictví jdou. V případě ČR to je pouze několik desítek korun na hlavu, což dělá nějakých 0,24 % financí na zdraví! Dva roky zpátky to bylo 54 Kč v průměru za člověka a kalendářní rok.
2. Musíme pracovat s námi samotnými
Proč to udělat? Podle dostupných analýz 60 % Čechů toho o zdraví a jak se udržet zdravým moc neví. Jakože skoro nic. Odborně se tomu říká zdravotní gramotnost a jako země na tom jsme bohužel hůř než většina Evropy. Přitom mít základní vědomosti o tom, co našemu zdraví prospívá a škodí a co můžeme udělat sami pro sebe, je jednou z nejdůležitějších znalostí pro život. Plus dobře udělané preventivní programy z bodu 1 fungují nejlépe tak, když se potkají s dobře informovanými a motivovanými lidmi. Dejme si jeden příklad za všechny: v Česku jsou 2 miliony kuřáků, z nichž přibližně 1,4 milionu by chtělo přestat kouřit. Jenže většina nemá dostatečné informace a neví jak na to. A proto jen 5 % z nich uspěje. Studie však ukázaly, že skrze moderní informační kampaň spojenou s behaviorální intervencí to zvládne 3x více lidí. Jen za tímto číslem se pak skrývají stovky zachráněných životů a úspora stovek milionů korun každý rok.
Jak na to? Dobré příklady ze Slovenska, Německa nebo Nizozemí ukazují, že zdraví by nemělo zůstat pouze tématem zdravotnictví a ke slovu by se měli více dostat zaměstnavatelé, odbory a školy. Zdravotní gramotnost by měla být vyučována na základních školách a více by měli být zapojeni právě zaměstnavatelé (není nic neslušného na tom říct, že zdravý a spokojený zaměstnanec je produktivnější!). Lidé by pak měli být zdravotním systémem motivováni ke zdravému chování (za využití principů behaviorální ekonomie) a stát by měl podpořit tvorbu moderních a srozumitelných edukačních programů zaměřených na hlavní rizikové skupiny a zavést novou zdravotnickou profesi edukátora pacientů s chronickými nemocemi (jako mají například na Slovensku).
3. Vše digitalizovat
Proč to udělat? Protože digitalizace zjednodušuje život poskytovatelům i pacientům. Poskytovatelům ušetří čas a peníze nutné na administrativu. Na tu jdou přitom obří peníze. Data z osmi rozvinutých zemí ukázala, že na administrativu jde v Nizozemí 19,8 % celkových výdajů nemocnic, v Anglii je to 15,5 % a v Kanadě 12 %.
E-health také zvyšuje kvalitu péče, zabraňuje zbytečným opakovaným vyšetřením i předpisům léků, umožňuje lépe řídit nemocnice a koordinovat nemocniční a ambulantní péči a pomáhá pacientům v prevenci i léčbě. Jen špatná koordinace péče stojí další 4 % všech financí, které na zdraví dáváme. Studie WHO v tomto ohledu ukázala, že evropské země by jen skrze nasazení e-health monitoringu prodloužily život a zachovaly zdraví 11 milionům chronických pacientů, ušetřily 99 miliard eur nákladů na péči a zvýšily HDP o dalších 93 miliard eur. E-health také představuje jedinou možnost, jak reagovat na zvýšené potřeby lidí při neměnné kapacitě systému. Více lékařů a sestřiček totiž mít nebudeme. Bohužel. Digitál a technologie napomůžou i prevenci, protože pacient, který zná svůj zdravotní stav a má data „u sebe“ se statisticky stává zodpovědnějším.
Jak na to? Nastavit základní rámec a pravidla musí stát. Jde o legislativní zakotvení, metodický rámec, standardy a pravidla bezpečnosti. Ale zahraniční zkušenosti ukazují, že implementace by měla jít zespodu, ideálně za podpory úhradových mechanismů zdravotních pojišťoven. Tím by byla zajištěna motivace poskytovatelů, aby e-health zaváděli sami a aktivně testovali jeho uživatelskou příjemnost s lékaři a pacienty. Nizozemí, Dánsko nebo Izrael tohle zvládají na jedničku, tak to pojďme udělat podobně.
4. Zdravotní data se musí anonymizovaně otevřít světu
Proč to udělat? Ve všech oborech ekonomiky, od průmyslu, přes školství až po opravny aut lze dnes najít dobrá a ověřitelná data o tom, jak si kdo stojí. Prostě kdo je v čem dobrý a v čem by se mohl zlepšit. Lze tak srovnávat a o výsledcích mluvit. Ve zdravotnictví ovšem nic takového není a systém je složitě pochopitelný pro všechny jeho aktéry: od ministerstva, přes pojišťovny až – a to je nejdůležitější – pro pacienty. Když nejsou data, nelze systém řídit, hledat si lékaře dle potřebných parametrů nebo alokovat finance. A není ani možné tlačit na zlepšení. Přitom to jde, kdy příkladem budiž britský NHS UK Open data projekt. V něm jsou se zpožděním jen několika týdnů publikovány anonymizované otevřené datové sady z celého anglického zdravotnictví.
Jak na to? Hrubá, nestrukturovaná data v systému jsou již dnes a leží v informačních systémech poskytovatelů, ve zdravotních pojišťovnách a centrálních institucích (např. ÚZIS). Nyní je třeba definovat strukturu elektronické zdravotní dokumentace a co nejvíce dat otevřít v anonymizovaném open formátu. Nejprve data z Národního zdravotního informačního systému a pak zapojovat další zdroje.
5. Musíme začít sledovat kvalitu péče ve všech částech zdravotnictví. Udělejme to plošně, od praktika až po velké nemocnice
Proč to udělat? Protože dnešní výběr poskytovatele je velká loterie – v ČR máme jak péči na špičkové světové úrovni, tak tu s vysokým rizikem pro pacienta. A kvalitu příliš neřídíme. Existují přitom objektivní kritéria, kterými lze kvalitu péče hodnotit a na základě toho dát vodítko jak pacientům, tak manažerům zdravotního systému. Pomůže to také k finančním úsporám, jak bylo mnohokráte popsáno v literatuře; uveďme za všechny slavné texty profesorů Michaela Portera a Roberta Kaplana z Harvardské univerzity.
Jak na to? Kancelář zdravotního pojištění ve spolupráci s některými odbornými společnostmi již zahájila systematické měření kvality. Super! K tomu jsou ale třeba lepší data (viz bod 4) a zároveň je práci třeba významně rozšířit a umožnit účast univerzit a výzkumných institucí. Pro každou úroveň zdravotní péče musíme nastavit specifické indikátory kvality a ty sledovat dlouhodobě. Poučme se také od nejlepších, mezi něž patří Francie a Velká Británie.
6. Musíme vytvořit plán strategie financování zdravotnictví až do roku 2030
Proč to udělat? Cílem je, aby financování zdravotnictví bylo udržitelné a peníze se do něj nemusely dolévat jen na základě politických rozhodnutí vedoucích k dalšímu zadlužování země nebo (v případě navýšení sazeb zdravotního pojištění) k ohrožení mezinárodní konkurenceschopnosti české ekonomiky. V roce 2011 totiž byly výdaje zdravotních pojišťoven 217 miliard korun a teď o deset let později je to už miliard 360. Celkové výdaje na zdraví jsou pak dle statistického úřadu 478 miliard Kč. I po očištění inflace jde o extrémně rychlý nárůst.
Jak na to? Následujme příkladu evropských lídrů v této oblasti, jako je například Nizozemí. Zlepšeme využití peněz, které už máme k dispozici, a tím otevřeme cestu pro vyšší přísun soukromých prostředků při zachování všeobecné dostupnosti kvalitní zdravotní péče. Pojišťovny by k tomu měly získat vhodné nástroje, například formou zdravotního připojištění. Navíc společnost je již dnes ochotna si za zdravotní péči připlácet, jen je třeba zvolit vhodný model.
7. Pojďme investovat do primární a dlouhodobé péče
Proč to udělat? Primární péče je schopna velmi dobře zvládnout 80 % všech zdravotních intervencí a je vždy méně nákladná než specializovaná a nemocniční péče při stejné kvalitě. Přitom v zemích OECD jde na primární péči pouze 14 % financí. I české zdravotnictví dlouhodobě stojí na akutní nemocniční péči a husté síti ambulantních specialistů. Nikoliv na „prakticích“. A to je chyba. Pohyb pacienta systémem je pak nekoordinovaný a nevyužíváme způsoby, jak mu umožnit zůstat v domácí péči. Domácí péče přitom poskytuje vyšší kvalitu života a komfort než nemocnice. To perfektně platí i v oblasti duševního zdraví. V tomto ohledu se sluší podotknout, že jestli je nějaká část zdravotnictví, která jde správným směrem, tedy mimo nemocnice k primární a ambulantní péči, tak je to právě péče o duševní zdraví.
Jak na to? Je třeba posilovat kompetence praktických lékařů a umožnit jim více léčit chronické nemoci. Je také třeba motivovat mladé zdravotníky, aby měli zájem v primární péči pracovat. Dnes je totiž 40 % praktiků starších než 60 let. Ke specialistům a do nemocnic by se pak měli dostávat jen pacienti se složitými diagnózami a komplikacemi. Finance je třeba nasměrovat tak, aby primární péče nekomplikované pacienty neodesílala „jinam“. Spolu s tím je třeba zvýšit motivaci pro primární a sekundární prevenci (viz body 1 a 2). Stejně tak i financování dlouhodobé a domácí péče musí být posíleno a navázáno na péči sociální. Tohle je naše velká bolest a vrátíme se k tomu v bodě 12.
8. Pojďme přizpůsobit síť poskytovatelů dnešním potřebám pacientů a zdravotníků
Proč to udělat? Naše zdravotnictví dnes řeší jiné problémy než před 50-70 lety, kdy vznikala současná síť poskytovatelů zdravotní péče. Jsme prostě už jinde. Navíc máme dlouhodobý problém s počty lékařů a sester, které proto musíme dostat tam, kde mohou být nejvíce prospěšní. Jinak systém akutních lůžek není personálně udržitelný. Vzhledem k potřebám a demografickému vývoji musí být kladen důraz na chronické nemoci a péči v komunitě.
Jak na to? Určeme síť nemocnic, které musí zajišťovat akutní neodkladnou péči v nepřetržitém rozsahu a ostatní od této zátěže osvoboďme. Ať nadále poskytují akutní péči v rozsahu, ve kterém mohou garantovat kvalitu i ekonomickou udržitelnost. A k tomu ať se soustředí na následnou péči, prevenci a péči poskytovanou v komunitě. Vláda začala správně koncepcí akutních příjmů, ale mělo by se pokročit dále.
9. Hodnocení nákladů a přínosů nových technologií by měl být denní chleba
Proč to udělat? Finanční možnosti každého zdravotnictví jsou omezené; tak to prostě je. A ne vše, co nabízí technologické a farmaceutické firmy, může být v plné míře hrazeno ze zdravotního pojištění. Proto je potřeba dobře vážit, jaké věci financovat, aby systém pomohl maximálnímu množství potřebných pacientů. Česko nyní hodnotí z poměru nákladů a přínosů nové léky, ale už ne přístroje, zdravotnické prostředky, preventivní programy, vakcíny nebo výkony. V systému sofistikovaného hodnocení tak zaostáváme za vyspělými zeměmi jako Nizozemí, Německo nebo Skandinávie a jsme skoro jediní v EU, kteří jej neaplikují na nefarmaceutické technologie.
Jak na to? Je třeba zákonem nastavit hodnocení všech novinek, které vstupují do systému úhrad a které pro něj znamenají významné náklady ve srovnání se současným stavem. Dále musí být vytvořeny odborné kapacity, jako se to povedlo Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv v případě léků. Tyto investice se násobně vyplatí a systém může být spolufinancován dodavateli technologií. Je to tak standardem na západ od nás. Postupně by se měly přehodnocovat i dnes používané technologie a také digitální nástroje, které budou do zdravotnictví přicházet.
10. Učinit práceschopnost populace jedním ze základních cílů zdravotního systému
Proč to udělat? Protože máme málo práceschopných lidí už dnes a situace se bude zhoršovat s postupným stárnutím obyvatelstva. V tomto ohledu vhodně zvolené investice do zdravotnictví a do prevence dokážou zvýšit ekonomický růst díky zvýšení produktivity, viz bod 1, kde jsme psali o tom, že díky nemocnosti česká ekonomika přichází o 14 % svého HDP. Je také potřeba pacienty motivovat k tomu, aby měli zájem se po nemoci vracet do práce. Česko je přitom hluboko pod průměrem OECD v podílu práceschopné populace ve věku 60-64 let, což je způsobeno tím, že v 50. roce věku má 50% populace alespoň jednu chronickou diagnózu. A opět jsme u tématu prevence a u toho, že nemocem je vždy lepší a levnější předcházet, než je řešit.
Jak na to? Provést analýzu práceschopnosti populace dle nemocnosti a identifikovat možnosti zlepšení. Nastavit úhrady tak, aby ten, kdo se může díky moderním terapiím aspoň částečně vrátit do práce, tuto léčbu také dostal. Motivovat lékaře, aby zachování práceschopnosti bylo jedním z indikátorů kvality.
Zdravotní pojištění musíme zmodernizovat
Proč to udělat? Protože musíme poskytnout správné motivace jak poskytovatelům, tak pojišťovnám a občanům. Poskytovatelům se musí vyplatit léčit kvalitně a efektivně, pojišťovnám nabízet svým klientům co nejlepší služby za co nejnižší peníze a občanům dbát na vlastní zdraví. Dnes jde většina plateb podle historických rozpočtů a nikdo nemusí měnit své chování. Nejsme tak schopni reagovat na nové zdravotní výzvy.
Jak na to? Pojďme platit poskytovatelům nejen za jejich existenci, ale také za výsledky – peníze ať jdou za pacientem a kvalitou. Pokud budeme mít indikátory kvality, lze to udělat. Také pojďme dát zdravotním pojišťovnám větší odpovědnost a samostatnost, jejich klientům větší možnost výběru zdravotního programu a reálné bonusy za zodpovědný přístup k vlastnímu zdraví. Jsem zodpovědný, budu platit méně. Nejsem zodpovědný, budu platit víc.
Pojďme se podívat na sociálně-zdravotní péči!
Proč to udělat? Protože stárneme, sociálně-zdravotní péče bude třeba mnohem více a již dnes není jednoduché se k ní dostat. Jen za posledních deset let se přitom v ČR počet obyvatel starších 65 let zvýšil z 1,63 na 2,13 milionu. V příštích třiceti letech se pak toto číslo zvýší na 3,1 milionu, tedy o více než 50 % a v rámci celé ČR budou senioři tvořit 32 % obyvatel. Naše zdravotnictví a sociální péče na to vůbec nejsou připravené. Péče není koordinovaná, staří lidé nevědí, na co mají nárok a těžce hledají kvalitní služby. V tomto ohledu je třeba zbourat bariéru mezi zdravotní a sociální péčí a analyzovat nové sdružené modely financování. Je třeba také myslet na to, že stárnutí obyvatel má přímý dopad na financování celého zdravotnictví.
Jak na to? Investovat více do rehabilitace, tedy návratu schopnosti pacientů postarat se sami o sebe. Pro ty, kteří už to nedokážou, zajistit možnost zůstat co nejdéle doma se zdravotní (domácí péče) a sociální podporou (pečovatelské služby). Systematicky měřit kvalitu a efektivitu jednotlivých poskytovatelů a umožnit klientům možnost volby, včetně soukromého příspěvku na sociálně zdravotní služby, včetně připojištění.
článek původně vyšel na webu INFO.CZ
