Paní Magdu postihla doma mrtvice. Vycházela z koupelny, najednou zavrávorala, neupadla, ale svezla se na zem. Když se dala dohromady, začala řešit, aby jí pojišťovna vyplatila plnění z životní pojistky. Na pojištění dávala každý měsíc 873 korun.
Paní Magda nedávno oslavila 37 let. Nyní je na mateřské. Když na mateřské není, živí se sportovní výukou mládeže. Navzdory svému věku již prodělala mrtvici. Svezla se na zem, když vycházela z koupelny. Následky mrtvice přetrvávají.
„Obrátila se na mě v listopadu 2022, protože jsem finanční poradce jejího manžela. Pojišťovně jsme v té době dodali vstupní lékařskou zprávu z nemocnice a zprávy z prvních vyšetření,“ vzpomíná na konec loňského roku finanční poradce skupiny Partners Ondřej Šťastný.
Sama paní Magda k tomu říká, že volila pomoc poradce proto, že si po prodělané mrtvici nedokázala dost dobře představit, jak s pojišťovnou vyplňuje potřebnou byrokracii kvůli vyplacení pojistky.
„Na plnění jsem spoléhala. Rodina vycházela čistě z příjmů manžela, já jsem byla na mateřské. Když ale manžel musel zůstat doma, aby se staral o mě i dítě, náš příjem dramaticky poklesl. Vybrali jsme naše finanční rezervy, ty jsme ale propálili velmi rychle,“ říká paní Magda.
Pojišťovna překvapila. Negativně…
Pro hladký chod pojistného plnění ze stany pojišťovny je klíčové správné nahlášení pojistné události. Pojišťovna žádá příslušné dokumenty a posuzuje také oprávněnost výplaty pojistky. Nejsou výjimečné případy, kdy pojišťovna kvůli nesprávně nebo neúplně uvedené informaci ve zdravotním dotazníku, který se sjednává při podpisu smlouvy, odmítne plnit. A to i v případě, že daná informace z dotazníku nemá žádnou přímou souvislost s tím, proč se na pojišťovnu klient obrátil. A problémem je samozřejmě i náročná byrokracie.
„Pojišťovna v tomto byla spíše méně nápomocná. Klientka obdržela dopis, ve kterém ji pojišťovna informovala o plnění ve výši 600 korun, vycházející čistě z pojištění hospitalizace,“ říká Ondřej Šťastný.
K plnění rizika závažné nemoci, které pojistka paní Magdy také obsahovala, pojišťovna uvedla, že klientka nesplnila všechny podmínky. A to kvůli tomu, že nedoložila lékařskou zprávu obsahující doložení poškození mozku trvající déle než tři měsíce.
„Ale namísto toho, aby klientku vyzvali k doložení této lékařské zprávy, dopis zakončili tím, že tím pádem nárok na plnění nevzniká. A uvedli, že šetření pojistné události je tímto ukončeno. Pro klientku to zcela jasně vypadalo tak, že dále se tím pojišťovna již nezabývá. Vůbec netušila, jestli má shánět další potvrzení, případně celou věc uzavřít,“ shrnuje přístup pojišťovny Ondřej Šťastný s tím, že co do velikosti pojistného kmene se jednalo o jednu z pěti největších pojišťoven.
Také ovšem podotýká: „Pojištění jako takové samozřejmě funguje, jen je prostě potřeba umět v tom chodit a řešit to tím správným způsobem, ideálně přes nějakého zkušeného poradce.“
Chybělo jedno „lejstro“
Ve své zprávě pojišťovna ale i přesto uvedla, že v dodané dokumentaci chybí zpráva z neurologie, která by některým ze zobrazovacích prostředků, typu CT nebo MRI, doložila poškození mozku delší tří měsíců. Pojišťovna sdělila klientce „toto jste nedoložila, nárok na plnění tedy nevzniká a šetření události tímto ukončujeme“.
Paní Magdě se přitížilo. Neznala pojistnou praxi, netušila, jak se domoci pojistného plnění z pojišťovny. Žádost o obnovení případu neznala.
„V kontextu veškerého dění informace o tom, že jí pojišťovna žádné peníze nedá, pro ni byla drtivá,“ potvrzuje finanční poradce.
Jeho ale nepřekvapovala. Stačilo si podrobně projít podmínky pojistné smlouvy. Jak poradce očekával, v podmínkách se říká, že bez lékařské zprávy přesahující tři měsíce nárok na plnění nevzniká. Přitom také ví, že nelze brát první sdělení jako definitivní konec.
„Když jsem koukl na pojistné podmínky a prošel lékařské zprávy s doktorem, bylo řešení hrozně jednoduché – klientka pojišťovně doložila vstupní a výstupní zprávy, které proběhly v rámci cca jednoho měsíce, ale pojišťovna pro plnění potřebovala informace z neurologie, že komplikace trvají minimálně tři měsíce,“ vysvětluje.
„Klientku jsem obratem uklidnil a vysvětlil jí, že akce běží dál, jen je potřeba získat dodatečné podklady,“ říká Ondřej Šťastný a dodává, že se paní Magdě snažil vysvětlit, že nyní už je to jenom „o papíru“. A že z jeho pohledu je věc jasná, pojišťovna po dodání potřebných dokumentů splní svůj závazek.
A to se také stalo. Po obnovení žádosti a dodání lékařské zprávy z neurologie pojišťovna paní Magdě vyplatila 400 tisíc korun.
Jak to vidí poradce
Podle Ondřeje Šťastného by paní Magda nejspíš peníze z pojišťovny nedostala, pokud by spoléhala jen na svoje síly. Prodělala mrtvici, dodnes se potýká s obtížemi v levé polovině těla. Její rodina rychle čerpala finanční úspory. A v ten moment jí pojišťovna napíše, že jí nedá ani korunu z jejího pojištění závažných nemocí.
„Klientka byla velice naštvaná a připravená pojišťovnám už nikdy nevěřit. Ale její oprávněný nárok odmítnout nejde, to by bylo trestné. Pojišťovna ho odmítla proto, že nárok nebyl oprávněný, protože chyběl dokument. Teprve po jeho doložení se nárok stal oprávněným, a proto pojišťovna plnila. Problém byl v tom, že pojišťovna nijak nevyzvala klientku k dalšímu postupu s tím, že její plnění uzavírají.“
V této souvislosti varuje i před poradci, kteří mají za to, že ve chvíli uzavření pojistné smlouvy a vyinkasování provize z jejího prodeje jejich práce skončila.
„Vždy jsem razil heslo, že zprostředkovatel pojistky nemá provizi za to, že dá během půl hodiny dohromady smlouvu, ale za to, že se pak stará ve chvíli, kdy má smlouva fungovat,“ vysvětluje a uzavírá: „Pojišťovny neplýtvají energií na to, aby klienty přesně navedly, co a jak je potřeba dodat, aby plnily. Toto musí řešit někdo, kdo ví, jak na to.“
